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直击现场 | 国家医保局发文建立“双通道”机制,4个关键要点破解谈判药“进院难”

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发表于 2021-5-29 10:53:05 | 显示全部楼层 |阅读模式

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5月10日,国家医保局发布《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》(以下简称《指导意见》),明确将定点零售药店纳入谈判药品供应保障范围,与定点医疗机构一起,形成谈判药品报销的“双通道”,破解“进院难”问题,确保国家医保谈判药品顺利落地。

《指导意见》共分七部分,分别从分类管理、遴选药店、规范使用、完善支付政策、优化经办管理、强化监管、加强领导等方面,对谈判药品“双通道”管理提出了要求,标志着谈判药品的供应保障朝着多元化方向迈出了一步。

官方科普:“双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道,满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求,并同步纳入医保支付的机制。


官方解读:“双通道”机制的4个关键要点

国家医保局成立以来,大力推进药品目录管理改革,建立健全目录动态调整机制,医保药品目录调整周期从原来的最长8年大幅缩短至每年1次,甚至一些新药上市当年就被纳入医保药品目录。但与此同时,部分创新药品的市场准入模式也从原来“先进医院,后进医保”变成了“先进医保,再进医院”,这对医疗机构快速准入和临床医生短期内广泛使用提出了更高要求。因此客观上讲,部分谈判药品出现“进院难”现象,一定程度上是深化医保药品目录管理改革的结果。而此次发布的《指导意见》,就是国家医保局经过对谈判药品落地问题的广泛调研、仔细研究,并充分借鉴地方实践经验的基础上,从国家层面以出台政策文件的形式,明确解决这一问题的可行路径。

根据国家医保局医药服务管理司长黄华波介绍,制定“双通道”政策时需要考虑好以下几方面关键问题:

一是确定“双通道”管理药品范围时考虑的主要因素。原则上纳入范围由省级医保行政部门综合考虑本地区经济发展水平、医保基金承受能力和患者用药需求等因素确定。要对谈判药品实施分类管理,对于临床价值高、患者急需、替代性不高的品种要及时纳入。“双通道”药品可根据情况变化定期进行调整。

二是做好“双通道”定点零售药店的遴选和动态管理。相比于普通定点零售药店,纳入“双通道”管理的定点零售药店要求更高。一是信息化方面,定点零售药店要与医保信息平台、电子处方流转平台等对接,确保药品、医保支付等信息全面、准确、及时沟通;二是药品管理方面,定点零售药店需建立符合要求的储存、配送体系,确保药品质量安全,同时配备专业人才对患者合理用药进行指导,确保临床用药安全;三是医保基金监管方面,定点零售药店应采取更加严格的措施对患者身份进行核实,确保“处方患者”和“实际用药患者”一致,确保基金安全。

三是完善纳入“双通道”管理的药品的医保支付政策。要在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的支付政策,保障患者合理待遇。对使用周期较长、疗程费用较高的谈判药品,可探索建立单独的药品保障机制。各地医保部门将根据基金承受能力、住院补偿水平等情况,确定适宜的保障水平。

四是以处方流转中心为核心强化医保基金监管。“双通道”机制的建立,将原来药品院内管理的一部分职能转移至院外,管理环节明显增多,对基金安全风险管控提出了新挑战。因此,要以处方流转中心为核心,连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店,落实“定机构、定医师、可追溯”等要求,实现患者用药行为全过程监管;完善细化医保用药审核规则,引入智能监控,严厉打击“双通道”领域套骗取医保资金的行为;加强“双通道”用药费用和基金支出常规分析和监测。


 “双通道”之外,还有这些举措保障谈判药落地

根据官方解读,除建立“双通道”管理机制外,国家医保局还开展了以下三方面工作,帮助破解谈判药品“进院难”问题。

一是建立完善谈判药品落地监测机制,及时掌握落地进展。2020年以来,国家医保局建立了谈判药品落地情况监测机制,组织各省份定期报送谈判药品的用量、费用和报销情况等数据,定期分析各地进展,以及落地过程中发现的主要问题,及时向各地通报,推动落地。

二是加强督促指导,推动谈判药品落地。国家医保局相关负责人先后赴北京等7个省份,督导调研谈判药落地的进展和做法,深入了解“进院”方面存在的困难和问题;调度了解32个省级医保局(含兵团)在推动谈判药品落地方面的做法和成效,梳理总结典型经验做法,发挥典型示范和辐射带动作用。

三是收集并发布部分谈判药品已配备机构名单,供公众查询。近期,国家医保局从2020年新增的谈判药品中筛选出首批临床需求迫切、可替代性不强的19种药品,安排相关企业报送了已配备的定点医疗机构和定点零售药店信息,在“国家医保服务平台(APP)”中“药品”模块开通了公众查询渠道,并在4月30日召开媒体发布会向社会公开发布,以方便有需求的参保人员就医购药。

落实“双通道”政策,这些经验可供借鉴

四川省早在执行36种国家谈判药品时,就发现了用药难成了群众的痛点堵点。为解决这个问题,在省级有关部门的带领下,部分统筹地区探索开展了谈判药品分类管理和单行支付工作。2019年,在总结各地经验基础上,四川医保局出台了《关于完善国家谈判药品和部分高值药品支付管理有关政策的通知》,将国谈药品中价格昂贵、用药人群特定、用药指征明确的药品纳入单行支付管理,执行特定的支付政策和经办服务。

根据文件规定,四川省单行支付药品在报销政策上实行定点医院、定点药店“双通道”供药报销制度;不纳入定点医院总额预算、不纳入按疾病诊断相关分组付费范围;不区分门诊、住院,不计起付线,直接由基本医保基金按一定比例支付;在经办上实行“五定管理”(定认定机构、定治疗机构、定责任医师、定供药机构、实名制管理),给有需求的患者群体提供精准服务和管理。

这些举措对于改善谈判药品在四川省的落地情况发挥了明显作用。根据四川省官方数据统计,目前单行支付药品医保基金支出约占了谈判药品总支出的80%,单行支付药品供药结算服务约80%是通过药店提供的。并且,四川省单行支付药品名单也在同步根据国家目录动态调整相应调整,已经从最初的37个增加到了目前的88个。此外,从2020年3月起,四川省内特殊药品异地直接结算系统上线运行,参保人员省内异地使用单行支付药品可直接结算,不再垫付费用。

江苏省徐州市也积极探索国谈药用药保障的新举措,通过分类管理、双通道供药等方式推进国谈药落地和精细化管理。

在分类管理方面,徐州市根据药品治疗领域、治疗周期、疗程费用、限定支付范围等,对国谈药分为2类进行管理。一类是高值药品,包括抗肿瘤专项保障机制药品和门诊按病种付费药品。前者不设起付标准,先由职工、居民基金分别报销,然后将个人自付部分纳入职工补充医保和居民大病保险报销范围;后者以药品年治疗费用在上年度城镇居民人均可支配收入的50%左右为遴选标准,设立14个门诊单病种,相关治疗药品纳入其中。目前,纳入肿瘤专项保障机制的药品有56种,纳入门诊按病种付费的药品有43种。另一类是普通乙类药品,通过评估论证后将国谈药中直接治疗慢性病的55种新增药品,全部纳入职工医保门诊慢性病和居民医保高血压糖尿病门诊用药补助范围。其余药品则合理设定个人先行自付比例后正常享受待遇。

在“双通道供药”方面,明确定点医疗机构、定点零售药店两个供药渠道,同时可享受相同的待遇标准。首先,按照“自愿申请、严格审核、总量控制、择优选用”和“医疗机构为主、零售药店为辅”的原则,根据特定遴选标准、程序合理确定,并随着国谈药品种的不断增多适当动态调增。其次,压实医疗机构主体责任。要求各定点医疗机构做到“有需必采”,并纳入医保协议管理;加大医保激励支持力度,医疗机构按规范使用新纳入的国谈药不占当年医保总额预算指标;强化督查督导,联合市卫健委组织国谈药进院情况专项检查。第三,规范“四定”管理。患者使用高值药品采取定医疗机构、定责任医师、定零售药店、定输注中心的“四定”管理模式,并同步研究制定经办操作细则和“四定”职责、违规处理办法,保障业务经办标准化、待遇支付规范化。第四,完善流通环节管理,对注射剂药品,生产企业、药店、医疗机构加强配送环节的管理和衔接,配备专车、专人和实时定位温控系统,患者全程不接触药品,实现患者用药全流程闭环管理,有效保障用药安全。

目前,徐州市共有高值药品定点医院14家,定点药店11家,群众在县域内即可全程完成国谈药待遇享受,就医购药的便捷度大幅提高。


来源:镇雄医保

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